Expertenrunde zum Thema"Hauterkrankungen mit Herrn Dr. Eggert Würzbug

Die Patientenfragen und Anmerkungen sind in diesem Beitrag rot markiert

In Deutschland wurden neue Therapieziele für die Psoriasis auf den Weg gebracht. Es gibt einen Leitfaden Psoriasis, der festlegt, nach welcher Leitlinie ein Arzt handeln soll; ebenso wie neue Medikamente, die Anti-Interleukin-17- Antikörper, welche so gut wirken, dass die Messlatte für Ärzte nach oben geschoben wurde. Früher wurde der PASI-Wert bestimmt, eine Therapie gestartet und deren Wirksamkeit nach einigen Monaten nachgeprüft. Es kann dann errechnet werden, wie viel Prozent Erfolg mit dieser Therapie erreicht wurde. Der ursprüngliche Wert, bei dem man die Therapie beibehalten konnte, lag bei 75% ­­- nach der Neuerung wird nun nach ca. 9 Monaten ein zweites Mal geprüft, wobei der erhoffte Wert nun bei 90% Besserung liegt. Mit den neuen Medikamenten kann sogar eine 100-prozentige Wirkung erreicht werden. Auch wenn die Therapie nur 50-75% Wirkung zeigt, kann sie bei einer erfragten Verbesserung der Lebensqualität durchaus beibehalten werden. Falls die Besserung bei einer schlechten Lebensqualität unter 50% liegt, muss etwas an der Behandlung geändert werden. Es gibt eine weitere Änderung; wenn der PASI größer 10 ist oder die Lebensqualität sehr niedrig, werden innere Medikamente genutzt. Beispiele hierfür sind Methotrexat, Fumarsäure oder Cyclosporin. Biologika, die wirksamsten der Medikamente, dürfen nicht direkt eingesetzt werden. Es gibt eine Änderung, die besagt, dass 2 Arten von Medikamenten sofort genutzt werden können. Die Aufteilung geht nach dem PASI-Wert, bei einem PASI weit größer als 10 darf seitdem ein Biologikum „first- line“ verabreicht werden. Somit wird bei diesen Patienten sehr rasch ein Therapieerfolg erzielt. Im Gegensatz zu Etanercept, welches erst nach einer gewissen Anzahl von gescheiterten Systemtherapien gegeben werden darf, sind Biologika durchaus als Erstmedikament einsetzbar – auch wenn sie einen sehr hohen Preis haben. Bei Patienten, die keine „first-line-Zulassung“ haben, muss die Therapie mit diesen Wirkstoffen beantragt werden, bei denjenigen mit der besagten Bescheinigung bedarf es keiner weiteren Nachfrage. Bei einer Schuppenflechte i Pmo-Bereich, für die es keine Medikamente gibt, werden zum Teil Cremes mit für Neurodermitis zugelassen Cortison-Austauschstoffen aufgetragen – auch wenn die Zulassung für die Behandlung der Psoriasis nicht gegeben ist, sollte das Wohl des Patienten im Fokus stehen. In solch empfindlichen Hautarealen wird durch Cortison mit der Zeit eine irreversible Schädigung hervorgerufen. Diese Cremes verursachen in den ersten Tagen ein teils sehr unangenehmes Brennen, dieses hört jedoch nach der Gewöhnung der Nerven an den neuen Wirkstoff auf. Zu Beginn sollte die Creme tagsüber aufgetragen werden, damit das Brennen nachts bereits abgeklungen ist. Protopic kann in Kombination mit Alkohol eine sofortige Rötung hervorrufen, welche für ca. 30 Minuten anhält. Nach einigen Wochen ist die Haut glatt und die Therapie muss nicht mehr täglich durchgeführt werden. Ein neu entwickeltes Medikament, eine Art verbesserte Fumarsäure mit einer größeren Wirkung und weniger Nebenwirkungen, welches ursprünglich zur Behandlung von MS dienen sollte, wird auch für Psoriatiker getestet. Als Patient sollte man natürlich selbst die Initiative ergreifen und den Arzt darauf ansprechen, dass es neue Therapieziele gibt.

Biologika sind Eiweiße, die gewisse Hormone aus dem Körper „herausziehen“. Wenn bestimmte Botenstoffe wie Interleukine oder der Tumor-Nekrose-Faktor beeinflusst werden, ist es möglich, dass die Reaktion ausbleibt, die die Schuppenflechte auslöst. Diese Stoffe werden in drei Gruppen unterteilt:

Der Tumor-Nekrose-Faktor, Interleukin 12 und 23, und Interleukin 17. In der nächsten Zeit kommen drei neue Biologika auf den Markt, ebenso wie die verbesserte Fumarsäure. Ixicizumap ist ein IL17-Antagonist, der in einer Maus entwickelt wurde- ein Y-förmiger Antikörper mit kleinen Strukturen, die nach Botenstoffen fischen. Durch diesen „Mausanteil“ an dem sonst mittlerweile humanen Körper wird eine weitaus größere Wirkung erzielt und deutlich weniger Medikament benötigt. Dieses Medikament wird in einigen Fällen nicht ganz so optimal vertragen, jedoch besteht kein Grund zur Sorge, da viele erfolgreiche Therapien die gleiche Wirkweise haben. Auch kommen Prodanumab und Guselkumab auf den Markt – all diese Medikamente sind hoch wirksam und haben extrem hohe Ansprechraten. Das Bild der Medikamente, die man nutzen kann, ist mittlerweile vollkommen unüberschaubar – diese Vielzahl ist jedoch notwendig, da manche Patienten eine Abfolge von Medikamenten benötigen, wenn eines nicht funktioniert. Das Utesla gibt es als „Tablettchen“, die dort enthaltenen winzigen  Moleküle wirken in der Zelle. Es wirkt jedoch „nur“ bei 30-50% der Patienten recht gut, auch wenn es in Amerika das meistverkaufte Mittel gegen Psoriasis ist. Um es einsetzen zu dürfen, muss man eine Therapie vorher gemacht haben – wenn es nicht wirkt, muss man es jedoch wieder absetzen. Yuk-Inhibitoren greifen am Zellkern ein, sie verändern das Ablesen der Gencodes im Kern – somit werden die codierten Gene verändert. Diese Medikamente sind sehr vielseitig einsetzbar, beispielsweise auch bei der Neurodermitis. Im Gegensatz zur Schuppenflechte hat sich nämlich bei der Neurodermitis in den letzten Jahren nicht viel getan. Beispielsweise sollen IL4- Antikörper auf den Markt gebracht werden, zusätzlich zu besagten Yuk- Inhibitoren. Anscheinend kann dieses Medikament auch die Vitiligo verbessern. Es gibt Fälle, bei denen eine Hand, die von einer kuhfleckenartigen Färbung war, fast homogen dunkel pigmentiert ist – auch wenn ein Rückfall natürlich durchaus möglich ist.

Ich habe relativ leichte Schuppenflechte - außer an den vorher angesprochenen Stellen. Ich bin ein regelmäßiger Cremer, da es stecknadelgroße Schuppungen sind, und bin mit der Balneofoltherapie gut gefahren. Kann ich, wenn ich dieses Jahr im Dezember beginne die 35 weiteren Behandlungen mit ins neue Jahr nehmen?

Sie können jederzeit beginnen und ihre Therapie durchziehen, wie auch bei dem Beginn eines neuen Quartals. Es gibt ein neues topisches Produkt für die Behandlung der Psoriasis mit dem Namen Enstilar, ein Sprühschaum, ähnlich wie Salvobet, der 30% besser wirkt da trotz der gleichen Zusammensetzung, da die pH-Werte von Cortison und Calziprotyl in Lösung so unterschiedlich sind, dass die Salbe ausflockt. Somit ist es für die Haut nicht mehr zugänglich. Im Salvobet-Gel liegen die Wirkstoffe in größerer Konzentration ausgeflockt vor, was sich auf den Therapieerfolg auswirkt. Diese Ausflockung erfolgt bei dem Schaum nicht, weshalb es wesentlich wirksamer ist als Cremes. Es wird 4 Wochen lang einmal täglich und danach alle paar Tage proaktiv aufgetragen.

Das klebt dann doch bestimmt auch nicht oder?

Ja und Nein, es ist schon fettig. Es bleibt ca. eine halbe Stunde lang fettig, auch wenn es nicht direkt klebrig wird. 

Ich kenne das von woanders, einen Schaum für raue Füße mit Urea. Das finde ich schöner als eine Salbe. Außerdem klebt das nicht an der Kleidung wenn man sich zu schnell anzieht.

Ja, das liegt daran dass es eben nicht so lang fettig ist. Die Patienten jedoch sind überzeugt weil es wirkt, das ist es was ein Medikament tun muss – von Anfang an überzeugen. Wenn es zu lang klebt ist man natürlich nicht begeistert. Wenn sie eine leichte Schuppenflechte haben, ist das auf jeden Fall eine Überlegung wert.

Momentan leide ich ganz stark unter Juckreiz. Ich bin Atopiker und habe mich in der Uni auch wegen Prurigo-Knötchen behandeln lassen, und ich hatte auch eine Zeit lang Ruhe. Seit einem Jahr merke ich es nun aber wieder. Ich soll nun lange duschen und mich danach eincremen, auf Tierchen unter der Haut wurde ich auch schon untersucht. Trotz aller möglicher Medikamente finde ich keinen Schlaf. Entzündet ist an sich nichts, das geht aber natürlich los wenn die Haut weggekratzt ist.

Das ist super schwierig. Man kann natürlich überlegen, ein Antihistaminikum zu geben von dem man müde wird wie Atarax. Was auch sehr gut funktioniert ist Licht und Bestrahlung, was ich häufig bei den Patienten nutze, bei denen man nichts sieht außer Kratzstellen. Hier würde ich UV-A Strahlung empfehlen, das geht etwas tiefer in die Haut als UV-B Strahlung – obwohl diese normalerweise auch ausreichen müsste, da sie sensorischen Nervenfasern dicht unter der Epidermis liegen. Es gibt auch Patienten, die eine Lichtlampe als Heimgerät haben, mit dem sie sich nach einem bestimmten Plan bestrahlen. Lichttherapie war früher neben Teer und eine Hauptsäule der Therapie, jedoch ist die Zeit aus zwei guten Gründen darüber hinweggeschritten. Einer der Gründe ist, dass wir immer älter werden und im Alter für das büßen müssen, was wir im Laufe unseres Lebens mit der Haut gemacht haben. Das sieht man momentan an den Patienten, die sich wegen Kopfhautschuppenflechte behandeln lassen. Hauptsächlich sind es diejenigen, die über Jahre hinweg unkontrolliert einen Pso-Kamm genutzt haben- bei diesen treten auch vermehrt Karzinome der Kopfhaut auf. Deshalb ist Lichttherapie in den neuen Leitlinien keine Langzeittherapie mehr, sondern als Induktionstherapie, um andere Behandlungen zu beschleunigen. Prurigo-Artige Ekzeme lassen sich super mit Licht behandeln, auch mit fett-feuchten Umschlägen. Das funktioniert sogar, wenn man sich dick mit Fett einreibt und dann einen nassen und einen trockenen Body oder ein Langarmshirt darüberzieht, um das Fett großflächig feucht zu machen. 

Momentan nehme ich fast kein Doropit, sondern creme mich lediglich mit Fett ein. Ich habe mir ein. ne neue Creme gekauft, mit der sowohl der Juckreiz verschwindet als auch die Entzündungen stark zurück gehen.

Ich empfehle mittlerweile die 10%Urea-Körperlotion von Aldi. Diese ist jedoch einigen Patienten nicht reichhaltig genug, auch wenn wiederum Andere sie zu fettig finden. Ich empfehle immer, da sie ja zwei Beine haben, jeweils verschiedene Produkte eine Woche lang zu testen. Auch von der Dexeryl-Creme von Pierre Fabre bin ich sehr überzeugt, diese hat 33% Fett, ist recht preisgünstig und hat wenig allergisierende Potenz. Natürlich darf man aber nicht zu sehr an Creme sparen – ungefähr 30g pro Eincremen sollten verbraucht werden, um einen wirklichen Effekt zu erzielen. Wenn ich kurz davor stehe, einen Patienten ins Krankenhaus einzuweisen, gebe ich diesem entsprechend große Mengen an Creme mit – kein Betroffener sollte sich schämen, wenn er nicht sparsam mit der Creme umgehen kann, denn ein gewisser Verbrauch ist durchaus normal. Sollten sie sich unsicher sein, fragen sie bei ihrem verschreibenden Arzt direkt nach, wie lang die Tube halten müsste. Es ist Aufgabe des Arztes, sich um den Patienten zu kümmern und ihn richtig in die Nutzung eines Präparats einzuweisen.

Wie wird das Biologikum für Neurodermitiker, welches nächstes Jahr auf den Markt kommt, verabreicht? Wie lang ist der Zeitraum zwischen den Behandlungen? 

Dieses Biologikum wird über eine Spritze oder Infusion verabreicht, über den Zeitraum weiß ich leider nichts. Auch als Pen, also als Schussgerät, wird es vermutlich erhältlich sein. Verabreicht wird es vermutlich vom Hautarzt, Studien werden in Zentren wie München und Heidelberg geführt. Je seltener sie sich spritzen, desto länger ist auch die Halbwertszeit eines Medikaments – das bedeutet, dass etwas wenn es im Körper ist auch drinbleibt und wirkt. Das sollte man bei einer Behandlung immer bedenken.

Ich kenne eine chronische Schmerzpatientin, bei der die Ulcerosa an den Händen wieder aufgetreten ist. Sie wurde mit Methotrexat und Fumaderm behandelt, hat dieses aber vor Jahren abgesetzt. Jetzt sind die Stellen wieder da und sie wird mit Dalvupret behandelt. Mit Fumarsäure möchte sie sich nicht wieder behandeln lassen.

Ich würde intern wieder mit Methotrexat beginnen, da Fumarsäure relativ langsam wirkt. Diese jedoch lässt sich gut mit Licht behandeln. Großer Vorteil ist, dass man dazu zusätzlich Cremepuver und Cortison kombinieren kann. Wenn sie die Fumarsäure nicht nehmen möchte, würde ich subkutan Methotrexat verabreichen, und das einmal wöchentlich als Spritze mit 15 mg. Anschließend kommt Folsäure dazu. Wenn das gut funktioniert und es schön abheilt, kann man sowohl die Dosis verringern als auch den Behandlungszeitraum verlängern. Toctino nutze ich selten, wenn es sich um reine Pusteln handelt.

Früher waren meine Pusteln immer gelb und sind zu einer offene Wunde aufgebrochen. Das bekomme ich mittlerweile gar nicht mehr, nun sind es nur noch Schuppen, unter denen man einen Punkt sehen kann. Die Schübe kommen meist mit etwas anderem gepaart. Ist das nach wie vor das Gleiche?

Ich glaube, dass es das Gleiche in einer schwächeren Ausprägung ist. Wenn sie die Schuppenflechte unter die Lupe nehmen, sehen sie ebensolche Pusteln. Wenn so ein Schub nur ganz kurz kommt, wird das Bläschen nur ganz klein und trocknet dann wieder ein. Der Schaden an der Haut jedoch kommt nach 4 Wochen nach oben und erscheint als ebendiese Platten. Das liegt daran, dass die Hautzellen kurzfristig zu einer Teilung angeregt werden. An solchen Hautplatten sollten sie niemals herumziehen, sonst können sie das Köbner-Phänomen auslösen – das bedeutet, dass durch den neuen mechanischen Reiz weitere Bläschen gebildet werden. Wenn sie merken, da ist viel Aktivität, beginnen sie sofort nach dem Aufweichen der Hände mit einer mehrstündigen Crememaske unter einem Venylhandschuh, um den Schub lokal abzufangen. 

Meine Schuppenflechte ist nun plötzlich weg, nun steckt aber alles in den Knochen. Momentan nehme ich Arawa und habe auch einen Termin in der Uni.

Das ist ein bekanntes Phänomen, ca. 20% der Patienten mit Schuppenflechte leiden mit der Zeit an einer Gelenkbeteiligung. Da sind wir dann rasch mit inneren Medikamenten dabei, da eine Entzündung am Knochen diesen langsam „wegknabbert“. Deshalb muss diese Beteiligung gut behandelt werden, damit das Gelenk nicht wegfällt. Aber mit Arawa bekommen sie schon eine gute Therapie. Ein weiteres Phänomen ist, dass Psoriasis-Patienten nach Jahrzehnten plötzlich ohne Schuppenflechte aufwachen. Das liegt daran, dass nicht alle Gene gleichzeitig abgelesen werden. Der Ableserahmen rutscht mit steigendem Alter „weg“, an einem gewissen Zeitpunkt ist die Schuppenflechte dann „wegrotiert“.

Ich habe Schuppenflechte an Händen und Füßen. Nun beginnt es auch an den Knien, Hilfe habe ich noch nicht bekommen. Was kann ich tun? An wen kann ich mich wenden? Momentan bekomme ich Teercreme und Salicylsäure, aber noch kein Medikament. An den Füßen mache ich eine Crememaske. Cortison (Betamethason) habe ich bekommen und Daivobet, aber nichts hilft. Sogar meine Ernährung habe ich umgestellt. Vor Wochen lag ich mit Wundrose im Krankenhaus.

Probieren sie diese beiden Cremes als Maske mit einer Folie. Auch ein Fußbad sollten sie machen. Kaufen sie Octenisept, um die Füße zu desinfizieren – diese anschließend 5 Minuten lang feucht halten. Den Tipp mit der Folie sollten sie eine Woche lang ausprobieren. 

Ich habe bereits Dermis bekommen, das habe ich aber nicht vertragen – Leukozyten und Lymphozyten sind runtergegangen. Nun war ich in der Uni und die Ärztin hat gesagt, dass wir es mit Methotrexat probieren. Um ehrlich zu sagen, habe ich auch kein Vertrauen zu meiner Haus-Hautärztin.

Das finde ich gut, probieren sie es aus. Methotrexat ist ein wirksames Medikament, das ich mittlerweile wesentlich häufiger verschreibe als früher. Ich kann mir vorstellen, dass sie mehr als 15mg brauchen, sie sollten es auf jeden Fall spritzen. Die Dosis kann dann ja nach und nach gesteigert werden. Auch Sport ist sehr wichtig, laden sie sich einen Schrittzähler aufs Handy. Denn die kleinen Fettzellen im Körper sind eine Art Kernkraftwerke, die Schuppenflechte, Bluthochdruck etc. anheizen. 

Ich habe eine Fettleber. Vom Gefühl her kann ich sagen, dass sich dadurch der ganze Stoffwechsel verändert hat.

Dazu kann ich nicht viel sagen. Ich weiß nicht, inwieweit eine Leberverfettung die Schuppenflechte beeinflusst. Häufig führt die Imbalance des Fettstoffwechsels zu diesem Problem –welche Zusammenhänge bestehen, ist mir nicht bekannt.

Wie ist das denn mit Neurodermitis bei diesem kalten Wetter? Ich habe immer das Gefühl, es wird schlimmer.

Wesentlich schlimmer sogar. Je kälter die Luft ist, desto weniger Kapazität hat sie, um Feuchtigkeit zu speichern. Deshalb ist die relative Luftfeuchtigkeit sehr hoch, aber der absolute Wert wird niedriger. Wenn diese Luft dann noch erwärmt wird, wird sie noch trockener. Das muss durch zusätzliches Cremen kompensiert werden. 

Was macht man denn gegen Kopfschuppen? Kommen da auch fetthaltige Cremes drauf?

Bei Schuppenflechte verschreibe ich meist einen cortisonhaltigen Schaum, es gibt auch spezielle  Shampoos. Tarmed, welches teerhaltig ist, ist auch wieder auf dem Markt. Wenn man dies verwendet, sollte man die Haare vorher mit normalem Schuppenshampoo entfetten. Danach brauch man auch deutlich weniger des Produkts. Das Tarmed ist rezeptpflichtig muss dann einige Minuten einwirken, da es ein Abwaschprodukt ist. Teer wirkt hautberuhigend und hilft gegen die Entzündung, welche ja bei einer Schuppung immer vorhanden ist. 

Mir wurde vor 10 Jahren etwas gegen Kopfschuppen verschrieben, was angerührt wird und 1% Cortison enthält. Mir kam das recht viel vor, aber mir wurde gesagt das ist bei der Kopfhaut kein Problem.

Ja das ist durchaus richtig, bei der Kopfhaut ist das in Ordnung so.

Zusammenfassung Amelie Weydringer