Umsetzung von Ansprüchen gegenüber Krankenkassen im Falle von Leistungsverweigerungen

Das SGB gilt für alle Krankenkassen, das bedeutet, dass es bezüglich der Leistungsverweigerung keine gravierenden Unterschiede zwischen den einzelnen Kassen gibt. Solche können nur als Mehrleistung durch entsprechende Satzungsbestimmungen erbracht werden. Der Anteil hierfür beläuft sich gemessen am Gesamtvolumen auf etwa 5 %.... 

     Leistungen bei Krankheit nach SGB V sind bei der Krankenkasse zu beantragen.
In § 27 Krankenbehandlung ist geregelt, das alle Versicherten einen Anspruch auf Krankenbehandlung haben, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
90 % aller Leistungen sind Rechtsanspruchsleistungen => d.h. die Krankenkasse hat zu leisten aufgrund der gesetzlichen Verpflichtung.
Die restlichen 10 % sind Ermessensleistungen => d.h. die Krankenkasse kann leisten, muss dabei aber eine pflichtgemäße Ermessungsentscheidung treffen.

Bei einer Ablehnung einer Leistung muss der Widerspruch an die Widerspruchsstelle der Krankenkasse gestellt werden. Der Widerspruch kann auch mündlich erfolgen, er ist an keine Form gebunden. Der Wiederspruch kann aber auch an die Kasse selbst gerichtet werden, diese leitet ihn dann weiter für die Fallbeurteilung.

Die Widerspruchstelle kann den MDK einschalten. Der MDK hat vorgeschriebene Raster. Schon deshalb sollte man immer auf eine persönliche Begutachtung durch einen Dermatologen bestehen !
Der MDK hat keinerlei Entscheidungsbefugnis, er berät lediglich die Krankenkassen.

Wenn die Widerspruchsstelle der Krankenkasse nicht abhilft kann der Gang zum Sozialgericht erfolgen.

Das Widerspruchsverfahren und die Verhandlung vor dem Sozialgericht sind für den Patienten kostenfrei !

Der wichtigste Ansprechpartner des Patienten ist immer der Hausarzt als Vertragsarzt. Er stellt die Weichen, ob die Reha-Maßnahme bei der Krankenkasse oder beim Rentenver-sicherungsträger gestellt wird.

Die Akutbehandlung einer Krankheit ist stationär zu erfolgen, um einen derzeitigen Krankenzustand – „regelwidrigen Körperzustand“ – zu behandeln.
Nach §27 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Krankenhausbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit
- zu erkennen
- zu heilen
- ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
- Krankheitsbeschwerden zu lindern

Ambulante Therapiemaßnahmen haben immer Vorrang vor stationären Therapien.